[필수 운영서식 3-2]

청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름							주민등록번호
사 진		생년월일					성 별					혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호					핸 드 폰				종 교
		E-mail								지원형태
학 교				학년ㆍ반						담임교사
건 강 상 태				병 력		유 ․ 무	키			몸 무 게
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계					연 락 처
E-mail					직 업					근 무 지
구비서류	일반형		보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	지원형		기초생활 수급권자확인서 (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득 가정임을 증빙할 수 있는 서류) 추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 아산시청소년교육문화센터장 귀하